Kadın İnfertilitesi ve Nedenleri



İnfertil bir çifte yaklaşımda, kadın faktörünün değerlendirilmesi tanı ve tedavide önemli bir unsurdur. Kadın infertilitesi nedenleri kadın anatomisi ve fizyolojisi ile ilişkilidir. Kadın infertilitesi nedenleri ve insidansı aşağıdaki gibi sıralanabilir:

  • Ovulatuar disfonksiyon  ( yumurtlama bozukluğu) %30-40
  • Tubal ve peritoneal patolojiler %35- 40
  • Nadir nedenler %10
  • sebepsiz infertilite %10

İnfertil bir kadının değerlendirilmesi detaylı anamnez ve fizik muayene ile başlanmalıdır. Öyküde aşağıda verilen başlıklar sorgulanmalıdır;

  1.  infertilite süresi,
  2. doğum kontrol yöntemleri,
  3. ilişki sıklığı,
  4. varsa önceki gebelikleri,
  5. ilk adet kanaması ve sonraki düzeni,
  6. sistemik hastalıkları,
  7. daha önce geçirilmiş operasyonlar,
  8. sigara, alkol, ya da sürekli kullanılan ilaçlar,
  9. tiroid hastalığı,
  10. androjenik deri değişiklikleri,
  11. galaktore, pelvik ve abdominal ağrı,
  12. ilişki sırasında ağrı,
  13. ailede erken menapoz varlığı gibi durumlar sorgulanmalıdır.

Ovulatuar disfonksiyon

Ovulasyonla ilgili işlev bozuklukları fertiliteyi engelleyecek kadar ciddi (anovulasyon) ya da infertiliteye katkıda bulanan faktör (oligoovulasyon) olarak karşımıza çıkmaktadır. Adetle ile ilgili öykü anovulasyon tanısını koymakta sıklıkla yeterlidir. Normal olarak yumurtlayan kadınlarda adetler genellikle düzenlidir, hacim ve süreleri benzerdir ve tipik adet öncesi gerginlik ve adet belirtileri  eşlik etmektedir. Bunun aksine anovulatuar kadınların adetleri genellikle düzensiz ve seyrektir, miktar ve süre açısından değişkendir. Sabit adet belirtilerini göstermemektedir. Pratikte infertil hastalarda ovulasyonu öngörme amaçlı invazif ve non-inazif olmakla birkaç test kullanılmaktadır.

Bunlardan;


  • vücut ısısı ölçümü,
  • servikal mukus değerlendirmesi,
  • beklenen adetten 7 gün önce bakılan serum progesteron düzeyi (>3 ng/mL),
  • üriner LH artışı,
  • endometrial biyopsi alınması,
  • overde ovumun salınmasından hemen önce ve sonraki olayların doğrudan gözlenmesini sağlayan seri transvajinal ultrasonografi (TVUSG) yapılması gibi testler kullanılsa da hiçbirisi ovulasyon için kesin kanıt ortaya koyamaz.

Ovulasyon için kesin kanıt gebeliktir. Düzenli adet gören kadınların hemen hepsi ovulatuvardır. Düzensiz ve seyrek adet gören kadınlar da yumurtlayabilmektedir, yalnız ovulasyonu öngörmede kullanılan testler bu hastalar için tutarlı değildir. Anovulatuvar hastalar Dünya Sağlık Örgütü tarafında dört gurup şeklinde sınıflandırılmıştır.

GRUP I: Hipogonadizimli anovulasyon (Tüm grupların %5-10).

  • İdyopatik
  • Kallman sendroumu
  • İzole gonadotropin defekti
  • Stress, kilo kaybı, egzersiz, anoreksia nevrosa

GRUP II: Ögonadotropik anovulasyon (Tüm grupların %75-85).

  • PKOS (Polikistik Over Sendromu)

GRUP III: Hipergonadotropik anovulasyon (Tüm grupların %10-20).

  • İdyopatik
  • İatrojenik (cerrahi menopoz, radyasyon, kemoterapi)
  • Genetik
  • Enfeksiyon ve otoimmun nedenler

GRUP IV: Hiperprolaktinemi ve diğer endokrin bozuklulara bağlı anovulasyon (%5-10).
Hipogonadotropik hipogonadizmi olan hastalarda infertilite ekzojen gonadotropinler verilerek tedavi edilmektedir. Anovulatuar kadınların %75-85’ni kapsayan ögonadotropik anovulasyon grubu (PKOS) hastalarda infertilite sorunu tedavisinde kilo verilmesi, insülin duyarlaştırıcı ajanlar (örn. Metformin) ve klomifen başlangıc tedavide kullanılmaktadır.

Klasik örneği over yetmezliği olan hipergonadotropik anovulatuvar hastalar, erken follüküler tükenme nedeniyle infertilite sorununu, nadir olgular dışında oosit donasyonu ile çözmek zorundalar.

Over rezerv testleri: Üremeyle ilgili yaşlanmada rol oynayan mekanizmalar ve klinik sonuçları ile ilgili çalışmalar, kalan over folikül havuzunun büyüklüğünü ve kalitesini tanımlayan ‘over rezervini’ ölçme çabalarını tetiklemiştir. Artan yaşla oosit sayısı ve kalitesi azalmasına rağmen aynı yaş kadınlar arasında doğurganlık anlamlı olarak değişkenlik göstermektedir; bu durum göz önünde bulundurularak, doğurganlığı öngörmek veya infertil kadınlarda başarılı tedavi olasılığı ile ilgili prognostik bilgi sağlamak için birkaç biyokimyasal ve ultrasonografik ölçüm kullanılmaktadır. Bu amaçla;

  • erken folliküler fazda (siklusun 2-4. günleri) FSH düzeyi bakılması,
  • klomifen sitratla uyarılma testi,
  • inhibin B düzeyi bakılması,
  • antimüllerian hormon (AMH) düzeyi bakılması ve ultrasonografik olarak da antral follikül sayısı ve over hacmi bakılması kullanılmaktadır.

En iyi genel strateji, over rezervi testlerinin azalmış over rezervi için artmış risk taşıyan kadınlarda yapılamak üzere sınırlandırılması ve yanlış pozitif sonuç riskinin en aza indirilebilmesi için özgüllüğü en yüksek eşik değerin kullanılması gibi görünmektedir. Over rezerv testlerinin aşağıdaki özelliklerden herhangi birine sahip olan kadınlarda yapılması anlam kazandıracaktır.

  • 35 yaş üstü
  • Açıklanamayan infertilite
  • Erken menopoz için aile öyküsü
  • Geçirilmiş over cerrahisi, kemoterapi veya radyasyona maruz kalma
  • Sigara içme
  • Ekzojen gonadotropinlerle stimülasyona kötü yanıt

Tubal veya peritoneal faktör

Tubal faktör infertilitesinden sorumlu mekanizma spermin ve ovumun birleşmesini engelleyen anatomik anormalliklerini kapsamaktadır. Tubal faktör infertil hastaların %30-50’ni etkilemektedir. Pelvik inflamatuar hastalık (PIH), septik düşük, rüptüre apendiks, tubal cerrahi veya ektopik gebelik öyküsü tubal hasar olasılığını şiddetle düşündürmektedir. Laparoskopi ile PIH tanısı konulan kadınlardaki klasik çalışmalar takip eden tubal faktör infertilitesi riskinin pelvik enfeksiyonların sayısı ve şiddeti ile arttığını göstermiştir; sıklık bir ataktan sonra yaklaşık %10-12, iki ataktan sonra %23-35 ve üç akut PIH atağından sonra %54-75’tir. Tuboperitoneal sorunların tanısında altın standart laparoskopidir.

Distal tubal obstrüksiyon: Distal tubal obstrüksiyon, tubo-ovarian adhezyonlar, stenoz, fimozis ve aglutinasyon olarak görülebilir. Genellikle ilk tanı yöntemi HSG’dir (rahim filmi). Rahim filmi neden çekilir sorusuna ise; HSG (rahim filmi) distal tubal oklüzyon düşünülen vakalarda ayırıcı tanı önemlidir. Şöyle ki; gerçek oklüzyon vakaları ile peritubal adhezyonlar (özelliklede over ile tüp arasında yoğun adhezyon mevcut ise) nedeni ile intratubal lokülasyonlar birbiri ile karışabilir. L/S her iki grubun tanısında ve aynı zamanda tedavisinde önemli bir yöntemdir diyebiliriz. Açık fakat adhezyonlar nedeni ile obstrükte olan vakalarda prognoz daha iyidir. Çünkü; gerçek obstrükte olmuş vakalarda fimbria ve intratubal ruga yapıları fonksiyonlarını kaybetmiştir. Proksimal tubal obstrüksiyon: Tubal faktör içerisinde de proksimal tubal obstrüksiyonlar %20’lik bölümü oluşturmaktadır. Kornual oklüzyonun kesin tanısını koymak oldukça zordur.

HSG filmi tanıda kullanılmış ise en az iki film ile tanı konulmalıdır. Bu durumda bile cerrahi esnasında tüplerin açık olduğu %70-80 oranında saptanabilmektedir. Eğer ilk HSG filminde proksimal tubal obstrüksiyon tespit edilmiş ise daha sonraki aşamada iki tanısal seçenek mevcuttur.

  1. İlki kombine laparoskopi ve histeroskopi yapılması ve gerektiğinde tubal kanülasyon uygulanması
  2. İkincisi floroskopik selektif HSG ve balon kateterizasyonu: Geliştirilmiş histerosalpingografik teknik olarak kullanılabilmektedir.

Diğer nedenler

Servikal faktör: Serviks üremeyle ilgili süreçlere çeşitli yollarla katılmaktadır. Servikal mukus vajendeki ejakülattan spermi kabül etmekte ya da yakalamakta, seminal plazmayı ve yapısal olarak anormal olan spermi dışlamakta, spermi biyokimyasal olarak beslemekte ve depo görevi yapmaktadır. Geçen yüzyılın büyük bir kısmında, postkoital testin servikal faktörle ilişkili infertilite tanısının temel ögesi olduğu düşünülmekteydi. Servikal mukus örneği pH, berraklık, hücresel içerik, vizkosite (spinnbarkeit), tuzluluk (ferning) ve sağkalan sperm sayısı ve hareketi açısından incelenmekteydi. Servikal faktör için artık postkoital test önerilmemektedir. Postkoital test sonuçları klinik sonuçları nadiren değiştirmektedir, çünkü açıklanamayan infertilitenin çağdaş tedavileri, katkıda bulunabilecek herhangi bir servikal faktörü ortadan kaldıran IUI veya IVF’i içermektedir.

Uterin faktör: Uterusun anormallikleri infertilitenin göreceli olarak nadir nedenlerindendir. Diğer sık görülen infertilite faktörlerin başarılı tedavisi ile elde edilen gebeliklerin sonuçlarını olumsuz yönde etkilemektedir. Fertiliteyi olumsuz yönde etkileyebilecek uterin anormallikler, doğumsal anomaliler, leiomiomlar ve intrauterin yapışıklıklardır; endometrial poliplerde da buna dahil edilmiştir, ancak üremeyle ilgili rolleri daha az açıktır. İnfertilite değerlendirmesinde özel ilgi gerektiren tek işlevsel anormallik kronik endometrittir.


Yorumlar

E-posta hesabınız yayımlanmayacak. Gerekli alanlar * ile işaretlenmişlerdir

mraniye escort
maltepe escort
Pendik Escort
Ataşehir Escort
turk porno