Erken Membran Rüptürü (EMR) (Amniyon Sıvısının Erken Gelmesi)


Erken membran rüptürü EMR amniyon sıvısının erken gelmesi

TANIMLAR

Erken membran rüptürü (EMR): Gestasyonel yaş gözetilmeksizin koryoamniotik zarların uterin kontraksiyonlarla birlikte doğum eylemi başlamadan önce yırtılarak amnion sıvısının gelmesidir.

Preterm erken membran rüptürü (PEMR, PPROM): 37. gebelik haftası öncesinde uterin kontraksiyonlarla birlikte doğumun süreci başlamadan, fetal zarların açılmasıyla amniotik sıvının gelmesidir.


Term erken membran rüptürü (PROM): 37. gebelik haftası sonrasında uterin kontraksiyonlarla birlikte doğum süreci başlamadan fetal zarların açılmasıyla amniotik sıvının gelmesidir.

Uzamış erken membran rüptürü: Fetal zarların açılması üzerinden 24 saat kadar ya da daha fazla süre geçmesine rağmen uterin kontraksiyonlarla birlikte doğum sürecinin başlamamasıdır.

Amnioreksis: Uterin kontraksiyonlarla birlikte doğum süreci başlamadan önce ya da doğum sürecinin başlamasından sonra fetal zarların yırtılması ile amniotik sıvının gelmesidir.

Erken membran rüptürü doğum eylemi için gerekli uterin kontraksiyonlar başlamadan önce fetal membranların yırtılması olarak tanımlanır. EMR 37. gebelik haftası öncesinde meydana gelirse preterm erken membran rüptürü (PEMR) olarak adlandırılır. EMR insidansı tüm doğumların % 5-10’unu oluşturmaktadır.

Erken Membran Rüptürü Patofizyolojisi

Fetal membranlar sorunsuz gebeliklerde gebeliğin geç dönemlerine kadar düşük MMP düzeyleri ve yüksek TIMP seviyelerine bağlı olarak stabil kalır. Kontraksiyonların başlaması veya membran rüptürünün gelişmesi durumunda amniyon ve koryonda MMP aktivitesi artmasına bağlı olarak interstisyel ve bazal membran kollajenleri yıkılır. Bu lokal MMP artışı ve TIMP azalışı fetal membran sağlamlığının azalmasına ve çeşitli yollarla membranlarının rüptürüne neden olur. Yine de MMP’in bu artışının nedeninin kesin bir kanıtı bulunamamıştır. Ancak birçok faktör rol alabilir.

Bunlar arasında;

  • Doğumda fetal membranlarda tümör nekroz faktör-alfa, interlökin-1, prostaglandin E2 ve F2 alfa, kollajenaz aktvitesinin artışına ve inflamatuar yolların aktivitesinin artışına neden olabilir.
  • Relaksin hormonu östrojen ve progesteronun eylemi baskılayıcı etkisini antagonize ederek MMP-9 ve MMP-3 aktivitesini indükleyebilir. Doğum eylemi sırasında fetal mebranların mekanik gerginliği, koryon ve amniyon hücrelerinden MMP-1, MMP-3 aktivitesi ve interlökin-8 ekspresyonu artışına neden olur. Ayrıca kontraksiyonların bu hücresel etkisinin yanında membranlara direkt mekanik etkisi ile de rüptüre neden olabilir.
  • Nöroplasental hormonlardan CRH (Corticotropin Releasing Hormone) fetal membranlarda MMP-9 salgılanmasını indükleyebilir. Bunların dışında termde ve enfeksiyona bağlı olarak fetal membran hücrelerinde apopitozisin artması da rüptüre neden olabilir.

Kısacası sitokinler, hormonlar ve mekanik stres doğum eylemi sırasında fetal membran bütünlüğünün değişimine katkıda bulunan moleküler kaskadında rol oynamaktadır. Bu moleküler kaskadın başlamasına ve etkilenmesine genetik faktörler de etki etmektedir. Afriko-Amerikanlarda ısı şok protein 47 genini kodlayan SERPINH1 genin promoter bölgesinde fonksiyonel tek nükleotid polimorfizmi PEMR riskini arttırdığı tespit edilmiştir.

EMR TANISININ KLİNİK ÖNEMİ

erken membran rüptürü

erken membran rüptürü

EMR tanısını koymak bazı durumlarda ne kadar zor olsa da, önemi de bir o kadar fazladır. Nitekim 37. gebelik haftasından önce meydana gelen rüptürlerin sonucunda hem maternal hem de fetal istenmeyen durumlar olabilmektedir. Fetal membranların rüptüründen sonra gelişebilen erken doğuma bağlı komplikasyonlar ve rüptür ile doğum arasındaki sürenin (latent dönem) artması durumunda da maternal enfeksiyona bağlı gelişen komplikasyonlar en önemli ve en sık istenmeyen durumlardır.

Bunlar gebeliğin haftasına göre değişkenlik göstermektedir. 32. haftadan önce gelişen PEMR‘de prematürite en sık ve en önemli sorun iken 32 hafta üzerinde enfeksiyon en sık ve en önemli sorun olarak karşımıza çıkmaktadır.

Erken Membran Rüptürü Komplikasyonları

EMR’ye bağlı komplikasyonlar genellikle 37. haftadan önce membran rüptürü gelişen gebelerde daha sık gözükmektedir. Ancak az olmakla beraber term gebelerde de EMR gelişmiş ancak doğumun gerçekleşmemesi durumunda fetal ve maternal enfeksiyonların gelişebileceği akılda tutulmalı ve o yönde tanı koymak için değerlendirme yapılmalıdır. Tüm bu EMR’ye bağlı komplikasyonlar maternal, fetal ve gebeliğe bağlı komplikasyonlar olarak ayrılabilir. Tablo 1’de EMR ile ilişkili gebelik komplikasyonları, fetusun olası sonuçları ve olası maternal sonuçlar gösterilmiştir.

EMR ile ilişkili gebelik komplikasyonları, fetusun olası sonuçları ve olası maternal sonuçlar

EMR ile ilişkili gebelik komplikasyonları, fetusun olası sonuçları ve olası maternal sonuçlar

MATERNAL KOMPLİKASYONLAR

Enfeksiyon: EMR’nin en sık maternal komplikasyonu enfeksiyondur. Kliniğe yansıması ise koryoamniyonit ve endometrit olaraktır. Term EMR’de doğumun uzamasına bağlı gelişen enfeksiyon nadirken en sık ve en önemli sorun latent dönemi uzamış preterm erken membran rüptüründe gelişen enfeksiyondur. Bir derlemede maternal enfeksiyon oranı 27. haftanın altında %41, 28-36 haftalarda %15, ve termde %2 olarak tespit edilmiş. Farklı bir çalışmada da maternal enfeksiyon preterm doğum eylemi ile başvuran gebelerin üçte biriyle ilişkiliyken, PEMR gelişmiş ve kontraksiyonları olan gebelerde %40, PEMR ile başvurup daha sonra kontraksiyonları başlayıp doğum yapanlarda %75 olarak tespit edilmiş. Maternal enfeksiyon riski sık vajinal muayene, internal fetal monitorizasyon durumlarında riski daha da artabilir.

Ablasyo Plasenta: PEMR’de plasenta dekolmanı %4-12 oranında görülür. Bu risk intrauterin enfeksiyon ve oligohidramniyoz durumlarında 7-9 kat artar.

Kord prolapsusu: Fetal malpresentasyon ve oligohidramniyoz da PEMR’de sık görülür. Özelikle nonverteks gelişlerde kord prolapsus riski %11 gibi çok yüksek orana sahiptir. Ayrıca non verteks gelişlerde ablasyo plasenta, intrauterin enfeksiyon ve intrauterin fetal ölüm riski artmıştır.

Oligohidramniyoz: Uzamış, şiddetli oligohidramniyoz da 23 haftadan küçük gebeliklerde gelişmiş rüptürlerde pulmoner hipoplazi, yüz deformasyonları, ortopedik sorunlar ile ilişkilidir. Ayrıca oligohidramniyoz olduğunda EMR gelişmiş gebelerde latent period kısalmaktadır.

FETAL KOMPLİKASYONLAR

EMR mevcutlarında yeni doğan bebeklerde enfeksiyon riski gözlemlenmektedir. %1.4 oranında korioamnionitis gelişmesiyle birlikte bu oran %8.7’ye yükselmektedir. Yenidoğan bebek enfeksiyon riskinin prematuritede, manternal B grubu streptokok kolonizasyonu ve erkek fetüste arttığı görülmektedir. 34. gebelik haftası altında yeni doğan bebekler latent periyodla enfeksiyon insidansının arasında olumlu bir kolerasyon yok iken, termdeki hastada 72 saatten daha fazla süren latent periyod varlığı perinatal morbidite son derece hızlı bir şekilde artmaktadır.

Maternal enfeksiyona neden olan aerobik ve anaerobik streptokoklar, aerobik gram negatif koliform bakteriler, bakteroides ve fusobakterium türü anaeroblar başta olmak üzere diğer anaeroplar da fetusta konjenital pnömoni, sepsis veya menenjit oluşturabilir.

Ayırıca prematürite ve prematüriteye bağlı komplikasyonlar en önemli komplikasyonlardır. Bunlar içinde gebeliğin haftasına ve kortikosteroid uygulanıp uygulanmamasına bağlı olarak değişen pulmoner hipoplazi, respiratuvar distres sendromu (RDS), intraventriküler hemoraji, nekrotizan enterokolit, prematüre retinopatisi gibi fetal mortalite ve morbiditeyi önemli ölçüde etkileyen komplikasyonlar bulunur.

Yenidoğan yoğun bakım ünitelerindeki gelişmelerin artması viabilite sınırını 24. Gebelik haftasına kadar indirse de 24. gebelik haftasından küçük ve 500 gr’ın altında doğan fetuslarda yaşatılabilirlik %10’un altındadır. 20 ve 24. gebelik haftalarında ise oluşan EMR’lerde postnatal ölüm hızları %50 ile 70, 26 ve 26. gebelik haftasında ise oluşanlarda %35 ile 50 arasındadır. Bu ölüm hızının artışına neden olan en önemli faktörler ise enfeksiyonlarla birlikte solunum sistemi problemleridir. Özellikle de 22. gebelik haftası altında olan ve daha uzun süren oligohidramnioz gibi durumlarda pulmoner hipoplazi gelişebilmektedir.

Oligohidramniosun çıkmasıyla birlikte abdomen diafragmayı yukarıya iteler, akciğer kompresyonu meydana gelerek fetal akciğer sıvısı boşalma yapar. Bu sıvının azlığında veya yokluğunda akciğer matürasyonu normal olmaz. 33. hafta ve öncesinde doğan bebeklerde RDS riski %19,4 iken, 34. hafta ve sonrasında doğan bebeklerde bu oran % 0,7’ye düşmektedir.

Akciğer gelişimiyle normal solunum hareketleri için yeterli amnion sıvıları gerektiği gibi EMR’nin latent periyodu süresi ve oligohidramniosun derecesiyle ilgili olan fetal deformiteler meydana getirebilir. Kompresyona bağlı olan iskeletler deformiteleri görülmekte ve hayatın ilk yıllarında sıklıkla düzelmektedir. Fakat EMR erken bir dönem içerisinde gelişirse multipl’de fetal deformiteler’i görülebilmektedir.

Erken Membran Rüptüründe Tanısal Yaklaşım

Hastalar genelde aniden gelişen berrak veya açık sarı bir sıvının vajinadan geldiğini tarif ederek hastaneye başvururlar. Bununla beraber bazı gebeler ise aralıklı veya sürekli ama az miktarda sıvı gelişi tarifler. Bazen de sadece genital bölgede ıslaklık tarif ederek başvururlar. Aşikar EMR tarif eden hastalar dışındakiler de tanı koymak zordur. Bunun için mevcut EMR atlamamak için öncelikle böyle bir durumun olabileceğinden şüphe etmek gerekir.

Şüpheli anamnez ile başlayan değerlendirme steril spekulum muayenesi, ultrasonografi ve en önemlisi de uygun laboratuvar testlerinin uygulanmasını içerir. Steril spekulum muayenesinde servikal kanaldan amniyon sıvısının direk olarak gözlenmesi EMR için patogonomiktir. Eğer amniyon kaçışı direk olarak gözlenemiyorsa gebeden ıkınması veya öksürmesi istenerek gizli amniyon kaçışı ortaya çıkartılabilir. Bu eğerlendirmelerin içinde latent periodun süresini kısaltabileceğinden ve intrauterin enfeksiyona yol açabileceğinden dolayı elle vajinal muayeneden kaçınılmalıdır.

Yapılan bir araştırma çalışmasında EMR tanısı yapılmış 121 kadın üzerinde dijital muayeneyi takiben 2,1 gün sonra doğum sırasında, dijital muayene yapılmayan 144 kadın üzerinde ise ortalama 11,3 günde doğum yapmıştır.

Obstetrik muayenenin bir parçası olan ultrasonografide de PEMR‘li gebelerde %50-70 oranında amniyon mayisinin azaldığı da tespit edilebilir. Bunun yanında fetusun prezentasyonu, bilinmiyorsa gestasyon yaşı tayini ve fetusun kilosunun tespiti açısından ultrasonografi PEMR’li gebelerde daha fazla öneme sahip olurken, değerlendirmenin daha dikkatli yapılmasını da gerektirir.

Fizik muayene ve geleneksel olarak tanı metodların’da EMR tanısı konulmuş vakalar, tanısı konulduğu anda maternal ya da fetal sebeplere bağlı olarak acil doğum e karte edilebilmektedir. Fetusa bağlı en ciddi acil doğum ihtiyacı özellikle makadi prezentasyonda görülen kordon prolapsusudur. En önemli maternal sebebe bağlı acil doğum ihtiyacı ise koryodesidual infeksiyonlar ve plasenta dekolmanıdır.

erken-membran-rupturu

suyun erken gelmesi

Erken Membran Rüptürü Tedavisi

Şüpheli EMR ile başvuran gebenin tedavisinin ana noktaları EMR tanısının doğrulanması, gestasyonel yaşın tespiti, fetal ve maternal iyilik halinin değerlendirilmesi ile doğumun zamanı ve şeklinin planlanması olarak sıralanabilir. Perinatal komplikasyonların gestasyonel yaş ile birlikte birçok değişkenlik göstermesinden dolayı EMR tanısı doğrulanıp maternal ve fetal iyilik halinin tespitinden sonra gestasyonel yaşı doğrulayıp ona göre tedavi planlanmalıdır. Nitekim term EMR’li gebelerde bekleyici yaklaşımın neonatal bir yararı olmazken, preterm EMR de ise doğumun erken planlanması neonatal morbidite ve mortaliteyi arttırabilmektedir.

Bu tedavinin yönetimi hastaya göre bireyselleştirilerek maternal fetal ve neonatal komplikasyonları en aza indirip bekleyici veya aktif yönetiminin kararına dayanır. Aslında term olmayan EMR’lerde tüm yaklaşımlar bekleyici tedavinin kontrendikasyonlarını dışlamayı içermelidir. Bunlar içinde de intraamniyotik enfeksiyon (koryoamniyonit), güven vermeyen fetal iyilik testleri, aktif doğum eylemi, plasenta dekolmanı ve kord prolapsusu bekleyici yaklaşım için kesin kontrendikasyonları oluşturur.

Bu durumlarda acil doğum gerekir. Kontrendikasyonlar ekarte edildikten sonra 34 haftanın altındaki gebeliklerde bekleyici yaklaşım uygun iken 34 haftanın üzerinde fetal pulmoner matürite sağlandığı için doğum planlanması daha uygun olacaktır. Obstetrik açıdan kontrendikasyon yoksa normal doğum için bir sakınca yoktur.

Bekleyici yaklaşım uygulanacaksa yine de acil doğum gerekebileceği için uygulayan merkez acil doğum yapabilecek düzeyde ve neonatal mortalite ve morbidite riski mevcutsa da 24 saat neonatal resütasyon sağlayabilecek kapasitede olmalıdır. Eğer bu koşullar sağlanamıyorsa gebe uygun bir merkeze sevk edilmelidir.

Erken Membran Rüptüründe Gebelik Haftasına Göre Tedavi Yöntemi

Termde EMR Tedavisi

Term gebelikte görülen EMR olgularında, acil olarak doğumun indüklenmesini gerektiren bir durum yoksa belirli bir süre izlem yapılabilir. Spontan olarak eylemin 12 saat içerisinde başlamaması durumunda ise doğum oksitosin veya prostoglandinler kullanılarak indüklenir. Normal doğum obstetrik açıdan kontrendike ise sezaryen düşünülmelidir.

34-36 Haftalık Gebelikler

34-36. haftalarda gelişen EMR’lerde bekleyici tedavi önerilmemektedir. Çoğu çalışma 34. haftadan sonra doğumun daha yararlı olduğunu göstermiştir. Yapılan bir çalışmada 34-36. haftalarda bekleyici yaklaşımın koryoamniyonit ve ortalama kord pH değerlerinin düşük olduğunu tespit etmiştir. 430 gebenin değerlendirildiği başka bir çalışmada da bekleyici yaklaşımın 34. haftadan sonra neonatal morbiditede bir gelişme tespit edilememiştir. Kortikosteroid uygulaması da 34. haftadan sonra önerilmemektedir. Bunun yanında uygun antibiyotikler ile grup B streptokok profilaksisi uygulaması önerilmektedir.

32-34 Haftalık Gebelikler

Bu haftalarda tespit edilen EMR’de pulmoner matüritenin tespiti yapılmalıdır. Bunun için pulmoner matürite tayini için gerekli amniyon yeterli düzeyde ise vajinal muayenede alınmalı, yeterli değilse amniyosentez yapılarak pulmoner matürite değerlendirilmelidir. Pulmoner matürite sağlanmışsa maternal koryoamniyonit, neonatal enfeksiyon ve uzamış hastanede kalış süreleri nedeni ile bekleyici tedavi gereksizdir.

Pulmoner matüritenin değerlendirilemediği durumların yönetimi hakkında yol gösterecek çok az çalışma vardır. Nitekim kortikosteroid ve antibiyotik tedavisi ile bekleyici tedavi ve doğumu karşılaştıran kanıta dayalı çalışma bulunmamaktadır. Hekim respiratuar distres sendromu gibi prematür doğumun getirdiği komplikasyonlar ile uzamış gebeliklerde neonatal sepsis ve kord komplikasyonları gibi EMR komplikasyonlarının dengesini iyi kurarak ona göre kararını vermelidir. Bununla birlikte fetal pulmoner matürite nin tespit edilemediği durumlarda kortikosteroid ve antibiyotik uygulanan hastalarda 48 saat sonra doğumu düşünmeli veya fetal iyilik halini değerlendirerek ve koryoamniyonit için dikkatli olarak 34. haftaya kadar bekleyebilir.

24-32 Haftalık Gebelikler

32 haftadan önce doğan bebeklerde neonatal mortalite ve morbidite çok fazla olmasından dolayı acil doğumu gerektirecek bir durum yoksa gebelik süresi 34. haftaya kadar uzatılmaya çalışılmalıdır. Ancak hasta ve yakınlarına yine de yapılan tüm çabalara rağmen bir hafta içinde doğum olabileceği hakkında bilgi verilmelidir. Hastanın hastaneye yatışı sağlanıp kortikosteroid ve antibiyotik tedavisi uygulandıktan sonra fetal iyilik halini NST ve ultrasonografi ile günlük veya gerekli ise devamlı takibe alınmalıdır.

Takip sürecinde yine PEMR komplikasyonlarının gelişebileceği akılda tutmak ve buna göre takip ve tedavi yaklaşımlarını şekillendirmek gerekir. Bu takipte maternal ve fetal taşikardi, ateş, düzenli kontraksiyonlar, uterin hassasiyet gibi durumların varlığı koryoamniyoniti telkin eden durumlar olarak dikkat edilmesi gerekir. Beş ile yedi gün içerisinde kortikosteroid uyguldığı durumda da lökosit sayısının artabileceği akılda tutulmalıdır.

Koryoamniyonitten şüphelenildiği durumlarda amniyosentez yapılarak azalmış glukoz düzeyi ve gram boyama bakılarak intraamniyotik enfeksiyon araştırılabilir. Aynı seansta 32-34 haftalık gebeliklerde fetal pulmoner matürite testleri de yapılabilir.

EMR’li olgularda kord kompresyonunu ve plasenta dekolmanını değerlendirmek için NST uygulanır ama güvenilir olmayabilir. Yapılan çalışmalarda intrauterin asfikside fetal iyilik hali tespiti için NST’nin tam yeterli olmadığı bildirilmiştir. Fetusun intrauterin yaşamdaki durumunu tespit edebilmek için fetal biofizik profil kullanılabilir. EMR mevcudiyetinde fetal kalp hızı reaktivitesi artarken, fetal solunum hareketleri ve amnion sıvı miktarı azalır. Fetal hareket, tonus ve plasental bulgular değişmez. Neonatal veya maternal infeksiyonla fetal biyofizik profilin 6 veya az olması ile kuvvetli bir ilişki bulunmuştur. Fetal biyofizik profil konservatif tedaviye alınan hastalarda 24 saatte bir tekrarlanmalıdır. Ciddi devamlı ve düzelmeyen varyabl deselerasyon varlığında doğum düşünülmelidir.

24 Haftanın Altındaki Gebelikler

Günümüzde yeni doğan yoğun bakım ünitelerinin gelişmesinden dolayı viabilite sınırı 24 hafta hatta bazı merkezlerde 23 hafta olarak kabul edilmektedir. Ancak bu haftalarda doğan ve yaşatılabilen bebeklerin çoğu prematüriteye bağlı bir çok komplikasyon yaşayabileceği gibi kronik akciğer hastalıkları gelişimsel ve nörolojik anormallikler, hidrosefali ve serebral palsi, prematürite retinopatisi gibi ileriki dönemlerde ortaya çıkabilecek problemlere de yol açar. Viabilite öncesi gerçekleşen EMR’de doğumun gerçekleşmesi durumunda intrapartum veya neonatal ölüm gerçekleşmesi yüksek olasıdır. Viabilite öncesi gerçekleşmiş EMR’de doğum gerçekleşmemişse hastaya durum hakkında bilgi verilmeli ve ortak karar verilmelidir.

Eğer ki bekleyici yaklaşım uygulanacaksa hastanın onayı alınmalı ve riskler hakkında bilgilendirilmelidir. Hasta maternal ve fetal desteği sağlayabilen bir merkezde yatışı planlanarak takibi yapılmalıdır.

Takibe alınan hastalarda derhal enfeksiyon, doğum veya plasental ablasyo açısından monitörizasyon sağlanmalıdır. Membran iyileşmesi ve potansiyel asendan enfeksiyon risklerini azaltmak için mutlak yatak istirahati önerilmelidir. Viabilite öncesi EMR olgularında persiste eden oligohidramniosdan dolayı fetal pulmoner gelişim açısından seri ultrasonografik değerlendirme önerilir. Fetal pulmoner gelişim; torasik/abdominal çevre oranı, göğüs kafesi çevresi ve pulmoner uzunluk ölçümü gibi bazı teknikler ile değerlendirilebilir. Toraks/abdomen çevre oranındaki düşüş persiste eden oligohidramnios olgularında letal pulmoner hipoplazi açısından önemli bir belirteçtir. Bu bulgunun viabilite sınırından önce belirlenmesi konservatif tedaviye devam veya doğum için karar verilmesinde önem taşır.

Gebelik suresinin uzamasında ve infeksiyonu azaltmada geniş spektrumlu antibiyotik uygulanabilirken, viabilite öncesi EMR olguları için yeterli veri bulunmamaktadır. Membran rüptürünün onarımı için bazı seri amniyofüzyon, membranda tıkaç oluşturmak için Gelfoam veya Fibrin-platelet kriyopresipitat verilmesi gibi bazı tedaviler üzerinde çalışılmıştır. Ancak bu yöntemlerin maternal, fetal risk ve yararları yeterince bilinmemektedir.

KORTİKOSTEROİD UYGULAMASI

32 haftalık altındaki gebeliklerin konservatif tedavilerinde kortikosteroid uygulanmalıdır. Yapılan metanaliz çalışmalarında PEMR’den sonra uygulanan kortikosteroidin uygulanmayanlara göre maternal ve fetal enfeksiyon riskini arttırmadan RDS (respiratuvar distres sendromu) riskini %35.4’den %20’ye, intraventriküler kanama riskini %15.9’dan %7.5’a, nekrotizan enterokoliti riskini %4.6’dan %0.8’e azaltır. Bu önemli etkilerinden dolayı akciğer matürasyonunu tamamlamamış fetuslarda mutlaka kortikosteroid uygulanması konusunda tartışmaya yer kalmamıştır.

Bunun yanında 32-34 haftalık gebeliklerde de akciğer matürasyonu tespiti yapılamamışsa yine kortikosteroid uygulanması gerekmektedir. Kortikosteroidlerin uygulanışı da intamuskuler betametazon 12 mg 24 saat arayla iki kez veya deksametazon 6 mg 12 saat arayla dört doz olmak üzere uygulanır. Doğum kortikosteroid tatkibi sonrasında 24 saat sonra ya da 7 gün içerisinde tekrar olursa maksimum etki yakalanabilir. Fakat olgu 1 hafta içerisinde doğum gerçekleştirmezse akciğer matürasyonu kontrol edilmelidir ya da doz tekrarlanması gerekebilir.

ANTİBİYOTİK PROFİLAKSİSİ

EMR’nin konservatif tedavisinde antibiyoterapi, asendan subklinik desidual enfeksiyonu önlemek veya tedavi etmek, preterm doğum eylemini azaltarak gebelik süresini uzatmak, infeksiyöz morbiditeyi azaltmak, fırsatçı neonatal infeksiyonları azaltmak ve gestasyonel yaşa bağlı morbiditeyi azaltmak için verilir. Önerilen tedavi rejimi ise intravenöz olarak ampisilin her 6 saate 2 gram 48 saat boyunca veya eritromisin yine 6 saatte 250 mg verilir. İdame dozu da 5 gün boyunca oral olarak 8 saate bir 250 mg amoksisilin veya 8 saatte bir 333 mg enterik kaplı eritromisin uygulamasıdır. Bu tedavi rejimi bittikten sonra gebeliğin devam etmesi durumunda 3 hafta supresyon etkisi devam etmektedir.

TOKOLİTİK TEDAVİ

PEMR olgularında tokolizin tedavideki yeri sınırlıdır. Rutin tokoliz kullanımının faydası izlenememiştir. Bu konuda tam olarak fikir birliği oluşmamıştır. Bunun en önemli sebebi; PEMR sonrası uygulanan tokolizin kontraksiyonları baskılarken, varolan gizli bir intrauterin enfeksiyonun bulgularını da maskeleyebilmesidir. Tokolizin başlıca endikasyonu PEMR gelişmiş gebelerde kortikosteroid uygulamasının maksimum etkisini gösterdiği 48 saat süresince gebeliğin devamını sağlamaktır. Ancak servikal dilatasyonun 4 cm’den fazla olması ve koryoamniyonit tespit edilmesi durumunda tokoliz kontrendikedir. Yine güven vermeyen fetal iyilik testleri, plasenta dekolmanı ve kord prolasusu gibi tokolizin genel kontrendikasyonlarında da tokoliz uygulanmamalıdır.



Yorumlar

E-posta hesabınız yayımlanmayacak. Gerekli alanlar * ile işaretlenmişlerdir

mraniye escort
maltepe escort
Pendik Escort
Ataşehir Escort
turk porno